MASLD检查中的进阶肝脏超声:脂肪变、纤维化、肝硬化与结节

一篇基于循证医学的实用指南,阐述B型超声、定量衰减技术与弹性成像如何改变了MASLD的筛查与分期方式。

脂肪肝如今已是全球患病率最高的慢性肝病,而超声仍是筛查、分期及随访其并发症的一线检查方法。但近年来超声的角色发生了很大变化:它不再只是判断肝脏是否'明亮'的检查,在许多机构中已能提供定量的脂肪含量和肝脏硬度测量,在特定情境下其表现可媲美肝活检。本文回顾了目前证据支持——以及尚不支持——的进阶超声在MASLD检查中的应用。

从NAFLD到MASLD:2023年更名的原因

2023年6月,一项多学会德尔菲共识(同时发表于多本肝病学期刊,并获得AASLD、EASL等全球学会认可)将“非酒精性脂肪性肝病”(NAFLD)更名为“代谢功能障碍相关脂肪性肝病”(MASLD),将“非酒精性脂肪性肝炎”(NASH)更名为MASH。该过程有225余位国际专家参与,获得97%的赞成率。这一变化并非仅是措辞调整:旧术语以排除法定义疾病(“非酒精性”),许多患者和临床医生认为这种表述带有污名化色彩且不够准确,因为大多数病例实际上与代谢功能障碍(肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、高血压)相关。新命名法还建立了一个总括类别“脂肪性肝病”(SLD),其亚型包括MASLD(脂肪变加上至少一项心脏代谢危险因素)、MetALD(合并中等量饮酒的MASLD)以及隐源性SLD。

对影像实践而言,其影响是直接的:脂肪变的超声诊断标准并未改变,但解读这些标准的临床背景发生了变化——如今报告与诊断怀疑应结合代谢危险因素(体重指数、血糖、血脂谱、血压)来解读,而不仅仅依据无显著饮酒史这一条件。

B型超声:适合筛查,但分级能力有限

B型超声脂肪变的经典征象已广为人知:肝脏回声弥漫性增强(“亮肝”)、门静脉壁边界模糊、声束后方衰减,以及可能最具可重复性的表现——肝肾对比征(同一声窗内肝脏回声高于邻近肾皮质)。一项2020年的研究(Petzold等)以组织学为金标准、使用高端设备,发现检测任意程度脂肪变(S≥1)的敏感度为75.6%,特异度为76.0%(AUROC 0.798),而对中重度脂肪变(S≥2)的表现明显更好:敏感度90.9%,特异度64.6%,AUROC 0.861。换言之,B型超声在不漏诊具有临床意义的脂肪变方面表现尚可,但对轻度脂肪含量存在真实的假阴性率,且该表现高度依赖设备、检查者经验及患者体型——肥胖患者的信号衰减会同时降低敏感度和目测判断的可靠性。

然而,更重要的局限在于:B型超声本质上是二元判断(可见或不可见脂肪变),无法可靠地量化脂肪含量。它难以区分轻度与中度脂肪变,对轻度脂肪变的检出也不稳定,不应单独用于决定某一患者的治疗或预后管理——为此,下文所述的定量技术发挥着重要的补充作用。

脂肪定量:CAP、ATI与UGAP

受控衰减参数(CAP)搭载于FibroScan平台(振动控制瞬时弹性成像,VCTE),是首个获得广泛验证、可定量评估肝脏脂肪的技术,它在测量肝脏硬度的同一部位测量超声衰减。一项2019年的荟萃分析(7至9项研究,超过1200例患者)显示,随着所评估脂肪变程度的加重,其表现逐渐下降:检测任意脂肪变(≥S1)的敏感度为87%,特异度91%(AUROC 0.96);检测中度脂肪变(≥S2)的敏感度为85%,特异度74%(AUROC 0.82);检测重度脂肪变(S3)的敏感度为76%,特异度仅58%(AUROC 0.70)。作者本人也得出结论:CAP作为活检替代方案时应谨慎考虑,原因正是其鉴别能力在更严重程度时会下降——它更适合回答“是否有脂肪”而非“脂肪有多少”。

近年来,常规超声设备(非专用瞬时弹性成像设备)制造商开发了各自的衰减成像技术,可在常规腹部超声检查中直接应用,无需额外设备:衰减成像(ATI)和超声引导衰减参数(UGAP)等及其他等效商用名称。这些技术在B型超声直视下放置感兴趣区、避开血管与伪影,并计算以dB/cm/MHz为单位的衰减系数。将UGAP与目前公认最准确的无创参考标准——磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)进行比较的研究显示,检测脂肪变≥S1、≥S2和S3的AUROC分别为0.91、0.90和0.88,与PDFF具有良好的线性相关性(r≈0.77),且技术有效测量率较高。在实践中,这意味着配备该软件的常规腹部超声检查即可生成定量且可重复的肝脏脂肪估计,而无需将患者转诊至专门的瞬时弹性成像机构。

弹性成像:无创评估肝纤维化分期

如果说脂肪定量有助于确诊MASLD,那么纤维化评估则决定了患者的预后——与肝脏及全因死亡率相关性最强的是纤维化程度,而非脂肪变程度。瞬时弹性成像(VCTE/FibroScan)与剪切波弹性成像(许多常规超声设备均配备,包括2D-SWE和点式SWE)通过测量机械波在肝实质中的传播速度来评估硬度,以千帕(kPa)表示——肝脏越硬,纤维化程度越重。MASLD临床实践中广泛使用的一种风险分层方案定义为:肝脏硬度低于8kPa为低风险,可合理排除晚期纤维化;8至12kPa为中等风险,需要进一步评估;高于12kPa为高风险,符合可能存在晚期纤维化。在基层医疗的初步筛查中,该临界值通常与FIB-4等血清学评分联合使用(FIB-4低于1.3可安全随访而无需弹性成像)。

近期(2025年)一项专门针对MASLD患者的荟萃分析证实,超声平台上的2D剪切波弹性成像在显著性及晚期纤维化分期方面具有良好的诊断准确性,其表现足够稳定,可支持将其作为高危人群中排除显著性纤维化的工具,从而减少该亚组患者转诊肝活检的需求。这在实践中是过去十年中最重要的变化:临床风险评分与弹性成像相结合,如今可以将肝活检——一种有创、存在取样误差及观察者间差异的检查——保留给真正存在诊断不确定性、疑似混合病因或无创检测结果不确定的病例,而不再作为首选检查手段。

值得强调的是,肝脏硬度可能因非纤维化原因而出现假性升高——肝淤血(右心衰竭)、急性炎症(转氨酶显著升高)、肝外胆汁淤积以及近期进食——在仅凭单一数值判断为晚期纤维化之前,必须牢记这些陷阱。

超声识别肝硬化

当纤维化进展为肝硬化时,B型超声重新发挥核心作用,不过此时是形态学层面的作用。经典征象包括:肝脏轮廓呈结节状或不规则(以高频线阵探头置于肝脏前表面观察效果最佳,而非仅用标准凸阵探头)、体积重新分布伴右叶相对萎缩及尾状叶与左外侧段代偿性增大(尾状叶/右叶比值增大是经典的间接征象)、实质回声粗糙不均,常伴有相关纤维化导致的声衰减增加。这些形态学征象特异度高,但对代偿期早期肝硬化的敏感度不一——因此,当临床高度怀疑而超声检查正常或不明确时,弹性成像(肝硬度值通常远高于晚期纤维化阈值)仍是确诊肝硬化最可靠的无创方法。

肝硬化的超声评估应始终主动排查门静脉高压的征象,这些征象既能强化诊断,也提示失代偿风险更高:脾大(最敏感的间接征象)、门静脉扩张、多普勒显示门静脉血流呼吸变异消失或出现离肝血流、脐静脉再通及侧支循环形成(食管胃底静脉曲张、脾肾分流),以及更晚期阶段出现的腹水。

肝硬化或脂肪肝患者的肝结节:何时需要进一步检查

所有确诊肝硬化的患者——无论病因如何,包括MASH相关肝硬化——都应纳入肝细胞癌(HCC)监测计划,腹部超声联合血清甲胎蛋白(AFP)是该监测的核心手段。AASLD等学会推荐的做法是每六个月复查一次;研究显示,与每年监测相比,该间隔可提高极早期HCC的检出率,而缩短至每三个月一次并无显著额外获益。需要对该方法的表现有切合实际的预期:在经验丰富的检查者手中,超声检测任意大小HCC的总体敏感度为60%至80%,但若目标特指极早期HCC,敏感度则降至约45%至60%——而AFP单独使用的敏感度仅为47%至64%,这正是两种检测需联合使用而非互相替代的原因。

监测中一旦发现结节,US LI-RADS系统(美国放射学院2024年更新)可对处理方式进行标准化:无可疑发现的检查归类为US-1(阴性,继续每半年监测);小于10mm、任意回声、非明确良性的结节归类为US-2(阈下),应在三至六个月的短间隔内以超声复查;而10mm及以上的病灶、10mm及以上的局灶性实质变形,或新发静脉血栓则归类为US-3(阳性)。US-3检查需按照相应的LI-RADS诊断流程,进一步以多期增强CT、多期增强MRI或超声造影(CEUS)进行定性——这类患者中相当一部分,尤其是肝硬化患者,最终会被确诊为HCC或其他恶性肿瘤。在这一环节,当MRI不易获得或存在禁忌时,CEUS作为一种床旁补充定性检查方法尤为有用——本站另有专门文章深入介绍超声造影技术。

整合应用于实际检查流程

在日常实践中,以MASLD为重点的肝脏超声检查如今可以——并且只要设备条件允许就应当——在同一次检查中整合四个层面的信息:(1)B型超声形态学评估,包括肝脏轮廓、回声结构及肝肾对比征;(2)在设备允许时,进行定量衰减测量(ATI、UGAP或同类技术),客观评估脂肪变程度;(3)剪切波弹性成像或转诊行瞬时弹性成像,以对晚期纤维化风险进行分层;以及(4)主动筛查门静脉高压征象及局灶性结节,在已确诊肝硬化的患者中应用US LI-RADS系统。这种分层检查流程虽不能在所有病例中消除肝活检的必要性,但能大幅减少需要接受活检的患者数量,使这一有创操作集中用于真正存在诊断不确定性的情形。

对超声从业者而言,核心在于认清每一层面的局限:B型超声可用于筛查但无法分级;CAP及ATI/UGAP可量化脂肪,但在两端极值时精度下降;弹性成像可对纤维化分期,但可能受淤血或急性炎症干扰;结节监测则依赖标准化流程及较低的转诊阈值,以便及时转向断层影像定性检查。将这些工具结合使用并审慎解读,已使超声从一种定性筛查检查转变为真正意义上对MASLD进行纵向分期的工具。