eFAST:创伤超声评估也着眼于胸部

FAST的胸部扩展评估如何在床旁识别气胸与胸腔积液,包括关键超声征象及文献报道的诊断准确性。

经典FAST方案最初旨在回答一个腹部及心包相关的问题:是否存在不应出现的游离液体?然而创伤往往并不局限于单一解剖区域,相当一部分多发伤患者同时合并胸部损伤。这正是eFAST(创伤扩展重点超声评估法,Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)的用武之地——它在传统FAST评估基础上,增加了针对气胸及血胸/胸腔积液的定向检查,通常只需在原有检查时间上增加几分钟即可完成。

检查技术:气胸的评估

肺部声窗的获取方法是将探头(高频线阵或凸阵探头)置于锁骨中线第2或第3肋间隙,采用矢状位扫查。这一部位被称为前侧声窗,在患者仰卧位时,胸膜腔内的游离气体最先在此处聚集。B型超声下肋骨—胸膜—肋骨的形态酷似展翅的蝙蝠,即所谓的“蝙蝠征”(bat sign)——这一解剖标志可确认探头已正确定位于胸膜线之上。

在正常情况下,脏层胸膜随每次呼吸周期在壁层胸膜表面滑动,在胸膜线下方产生一种闪烁样回声,经典描述为“蚂蚁行军征”(ants marching sign)。在实际应用中,肺滑动征的存在可基本排除该检查部位存在气胸。

在胸膜线处冻结M型超声图像,正常表现为胸膜下方呈现出颗粒状纹理,形似海滩,称为“海岸征”(seashore sign)。若肺滑动消失,提示存在气胸,此时该图像会转变为一系列平行的水平线条,即“条码征”(barcode sign,亦称“平流层征”stratosphere sign)。

肺点(lung point)是指仍贴附于胸壁、存在肺滑动的肺组织区域与已塌陷、无肺滑动区域之间的过渡点。一旦识别出该征象,对气胸的诊断特异性可达100%;但其缺失并不能排除诊断,因为大量气胸时,检查视野内可能无法显示可见的过渡点。

胸腔积液与血胸

血胸的评估可利用腹部FAST中用于观察肺底的同一声窗——即肝肾及脾肾声窗,向头侧延伸至膈肌以上。其阳性表现为胸膜腔内出现无回声(若存在血凝块则为低回声)积液,常伴有“脊柱征”:即膈肌上方本应被含气肺组织遮挡的脊柱结构变得可见。

准确性:文献证据

这是eFAST在文献中表现最为突出的方面之一,主要原因在于常规胸部X线对仰卧位患者前部气胸的敏感性较低——而这恰恰是急性创伤中最常见的体位场景。一项针对血流动力学稳定的闭合性胸腹创伤患者的前瞻性研究显示,eFAST对胸部损伤的诊断敏感性为87.2%(95%CI 77.9–93.4%),特异性为100%(95%CI 91.6–100%),阳性预测值100%,阴性预测值80.8%。在该研究中,超声共识别出78例确诊胸部损伤中的68例,而常规X线仅检出32例——差异具有统计学显著性(p<0.001)——且所有最终需要行胸腔引流或剖腹手术的患者,此前均已在eFAST中呈阳性表现。

特别就气胸而言,急诊与重症监护相关文献一致认为,超声较单纯体格检查更为敏感和可靠,肺点征象一旦出现,其对气胸的特异性接近100%——这一结论也得到了多项专门比较急诊环境下胸部超声与X线诊断气胸的系统评价的支持。

局限性

肺滑动消失并不等同于气胸:胸膜粘连、肺纤维化、单侧支气管插管、呼吸暂停及皮下气肿等情况同样可导致肺滑动消失,而胸膜腔内并无游离气体,因此该征象必须始终结合临床背景进行判读。后部或局限性气胸可能无法通过标准前侧声窗检出,尤其是在仰卧位患者中;而广泛皮下气肿则可能完全无法获得满意声窗。与腹部FAST一样,该方法高度依赖操作者经验,要可靠识别肺点、条码征以及少量积液,需要经过有监督的规范化培训。

对于病情不稳定的多发伤患者而言,等待正式的胸部X线检查——往往因仰卧体位及现场紧急情况而在技术上受限——可能耗费宝贵的抢救时间。eFAST只需在传统FAST基础上增加几分钟,即可在床旁近乎实时地识别具有临床意义的气胸和血胸,从而指导胸腔穿刺造口、胸腔引流或优先安排CT转运等决策。如今,熟练掌握其超声征象——蝙蝠征、肺滑动、海岸征/条码征、肺点——已被众多国际创伤救治方案视为创伤患者初始评估标准的一部分。