Ultrassom hepático avançado na investigação da MASLD: esteatose, fibrose, cirrose e nódulos

Um guia prático, baseado em evidências, sobre como o ultrassom modo-B, as técnicas quantitativas de atenuação e a elastografia mudaram o rastreio e o estadiamento da MASLD.

A doença hepática gordurosa é hoje a hepatopatia crônica mais prevalente no mundo, e o ultrassom permanece o exame de primeira linha para rastreá-la, estadiá-la e acompanhar suas complicações. Mas o papel do ultrassom mudou muito nos últimos anos: deixou de ser apenas o exame que diz se o fígado está 'brilhante' e passou a oferecer, em muitos serviços, medidas quantitativas de gordura e de rigidez hepática comparáveis, em desempenho, à biópsia em cenários selecionados. Este artigo revisa o que a evidência atual sustenta — e o que ainda não sustenta — no uso do ultrassom avançado na investigação da MASLD.

De NAFLD para MASLD: por que o nome mudou em 2023

Em junho de 2023, um consenso multissocietário (Delphi), publicado simultaneamente em periódicos de hepatologia e endossado por AASLD, EASL e outras sociedades globais, substituiu 'doença hepática gordurosa não alcoólica' (NAFLD) por 'doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica' (MASLD), e 'esteato-hepatite não alcoólica' (NASH) por MASH. O processo envolveu mais de 225 painelistas internacionais e obteve 97% de aprovação. A mudança não é apenas semântica: o termo antigo definia a doença por exclusão ('não alcoólica'), uma linguagem que parte de pacientes e clínicos considerava estigmatizante e imprecisa, já que a maioria dos casos está de fato ligada a disfunção metabólica (obesidade, resistência à insulina, dislipidemia, hipertensão). A nova nomenclatura criou também uma categoria guarda-chuva, 'doença hepática esteatótica' (SLD), com subtipos como MASLD (esteatose + pelo menos um dos cinco critérios cardiometabólicos), MetALD (MASLD com consumo de álcool intermediário, entre os limiares de baixo risco e de doença hepática alcoólica) e SLD criptogênica.

Para a prática de imagem, a consequência é direta: os critérios ultrassonográficos de esteatose não mudaram, mas o contexto clínico em que eles são interpretados mudou — hoje se espera que o laudo e a suspeita diagnóstica dialoguem com fatores de risco metabólico (IMC, glicemia, perfil lipídico, pressão arterial), e não apenas com a ausência de consumo relevante de álcool.

Ultrassom modo-B: útil para triagem, limitado para gradação

Os sinais clássicos de esteatose no modo-B são bem conhecidos: aumento difuso da ecogenicidade hepática ('fígado brilhante'), perda de definição das paredes dos vasos portais, atenuação posterior do feixe sonoro e, o achado talvez mais reprodutível, o contraste hepatorrenal (fígado mais ecogênico que o córtex renal adjacente na mesma janela acústica). Um estudo de 2020 (Petzold et al.) usando aparelhos de alta gama e histologia como padrão-ouro encontrou sensibilidade de 75,6% e especificidade de 76,0% (AUROC 0,798) para detectar qualquer grau de esteatose (S≥1), com desempenho consideravelmente melhor para esteatose moderada a grave (S≥2): sensibilidade de 90,9%, especificidade de 64,6% e AUROC de 0,861. Ou seja: o modo-B é razoavelmente bom em não deixar passar esteatose relevante, mas tem taxa de falso-negativo real para gordura leve, e essa performance é fortemente dependente do equipamento, da experiência do examinador e do biotipo do paciente — a atenuação do sinal em pacientes obesos degrada tanto a sensibilidade quanto a confiabilidade da impressão visual.

A limitação mais importante, porém, é outra: o modo-B é essencialmente binário (tem ou não tem esteatose visível) e não quantifica o conteúdo de gordura de forma confiável. Ele não distingue bem esteatose leve de moderada, não detecta esteatose leve de forma consistente e não deve ser usado isoladamente para decidir conduta terapêutica ou prognóstica em um paciente individual — para isso, as técnicas quantitativas descritas a seguir têm papel complementar importante.

Quantificação de gordura: CAP, ATI e UGAP

O parâmetro de atenuação controlada (CAP), disponível na plataforma FibroScan (elastografia transitória por vibração controlada, VCTE), foi a primeira tecnologia amplamente validada para estimar gordura hepática de forma quantitativa, medindo a atenuação do ultrassom no mesmo local onde a rigidez hepática é aferida. Uma metanálise de 2019 (7 a 9 estudos, mais de 1.200 pacientes) mostrou desempenho decrescente conforme o grau de esteatose avaliado: para detectar qualquer esteatose (≥S1), sensibilidade de 87% e especificidade de 91% (AUROC 0,96); para esteatose moderada (≥S2), sensibilidade de 85% e especificidade de 74% (AUROC 0,82); e para esteatose grave (S3), sensibilidade de 76% e especificidade de apenas 58% (AUROC 0,70). Os próprios autores concluíram que o CAP deve ser considerado com cautela como substituto da biópsia, justamente porque seu poder discriminativo cai nos graus mais avançados — é uma ferramenta melhor para dizer 'há gordura' do que para dizer 'quanta gordura'.

Nos últimos anos, os fabricantes de equipamentos de ultrassom convencional (não dedicados à elastografia transitória) desenvolveram suas próprias técnicas de imagem de atenuação, que podem ser aplicadas durante um exame de ultrassom abdominal de rotina, sem equipamento adicional: o Attenuation Imaging (ATI) e o Ultrasound-Guided Attenuation Parameter (UGAP), entre outras marcas comerciais equivalentes. Essas técnicas colocam uma região de interesse sob visão direta em modo-B, evitando vasos e artefatos, e calculam o coeficiente de atenuação em dB/cm/MHz. Estudos comparando o UGAP à fração de gordura por densidade de prótons por ressonância magnética (MRI-PDFF), considerada hoje o padrão de referência não invasivo mais preciso para gordura hepática, mostraram AUROCs de 0,91, 0,90 e 0,88 para detectar esteatose ≥S1, ≥S2 e S3, respectivamente, com boa correlação linear com o PDFF (r≈0,77) e alta taxa de medidas tecnicamente válidas. Na prática, isso significa que um exame de ultrassom abdominal comum, em aparelhos equipados com esse software, já pode gerar uma estimativa quantitativa e reprodutível de gordura hepática, sem a necessidade de encaminhar o paciente a um serviço específico de elastografia transitória.

Elastografia: estadiando fibrose sem bisturi

Se a quantificação de gordura ajuda a confirmar o diagnóstico de MASLD, é a avaliação da fibrose que define o prognóstico do paciente — é o grau de fibrose, não o grau de esteatose, que mais se correlaciona com mortalidade hepática e geral. A elastografia transitória (VCTE/FibroScan) e a elastografia por onda de cisalhamento (shear-wave elastography, disponível em muitos aparelhos de ultrassom convencionais, nas formas 2D-SWE e point-SWE) medem a velocidade de propagação de uma onda mecânica no parênquima hepático, convertida em rigidez expressa em quilopascals (kPa) — quanto mais rígido o fígado, maior a fibrose. Um esquema de estratificação de risco amplamente usado na prática clínica de MASLD define: rigidez hepática abaixo de 8 kPa como baixo risco, com exclusão razoável de fibrose avançada; entre 8 e 12 kPa como risco intermediário, exigindo avaliação complementar; e acima de 12 kPa como alto risco, compatível com fibrose avançada provável. Esse corte costuma ser combinado, na triagem inicial em atenção primária, com escores serológicos como o FIB-4 (valores abaixo de 1,3 permitem seguimento seguro sem elastografia).

Uma metanálise recente (2025) especificamente em pacientes com MASLD confirmou que a elastografia por onda de cisalhamento 2D em plataformas de ultrassom tem boa acurácia diagnóstica para estadiamento de fibrose significativa e avançada, com desempenho consistente o suficiente para sustentar seu uso como ferramenta de exclusão (rule-out) de fibrose significativa em populações de risco, reduzindo a necessidade de encaminhamento para biópsia hepática nesse subgrupo. Essa é, na prática, a mudança mais relevante da última década: a combinação de escore de risco clínico mais elastografia permite hoje reservar a biópsia hepática — invasiva, sujeita a erro de amostragem e a variabilidade interobservador — para os casos de real incerteza diagnóstica, suspeita de etiologia mista ou resultado indeterminado nos testes não invasivos, e não mais como primeira linha de investigação.

Vale reforçar que a rigidez hepática pode estar falsamente elevada por causas não fibróticas — congestão hepática (insuficiência cardíaca direita), inflamação aguda (transaminases muito elevadas), colestase extra-hepática e alimentação recente — armadilhas que devem ser lembradas antes de assumir fibrose avançada a partir de um número isolado.

Reconhecendo a cirrose ao ultrassom

Quando a fibrose progride para cirrose, o ultrassom em modo-B volta a ter um papel central, agora morfológico. Os sinais clássicos incluem: contorno hepático nodular ou irregular (mais bem visualizado com transdutores lineares de alta frequência sobre a superfície anterior do fígado, em vez de apenas com o convexo padrão), redistribuição volumétrica com atrofia relativa do lobo direito e hipertrofia do lobo caudado e do segmento lateral esquerdo (uma razão caudado/lobo direito aumentada é um sinal indireto clássico), heterogeneidade grosseira do parênquima e, frequentemente, atenuação sonora aumentada pela fibrose associada. Esses sinais morfológicos têm alta especificidade, mas sensibilidade variável para cirrose compensada e inicial — por isso, quando a suspeita clínica é alta e a ultrassonografia é normal ou duvidosa, a elastografia (tipicamente com valores de rigidez hepática muito acima do limiar de fibrose avançada) continua sendo o método não invasivo mais robusto para confirmar cirrose.

A avaliação da cirrose ao ultrassom deve sempre incluir a busca ativa por sinais de hipertensão portal, que reforçam o diagnóstico e sinalizam maior risco de descompensação: esplenomegalia (o achado indireto mais sensível), dilatação da veia porta, perda da variação respiratória do fluxo portal ou fluxo hepatofugal ao Doppler, recanalização da veia umbilical e circulação colateral (varizes esofagogástricas, shunt esplenorrenal), além de ascite nos estágios mais avançados.

Nódulos no fígado cirrótico ou esteatótico: quando investigar mais

Todo paciente com cirrose confirmada — independentemente da etiologia, incluindo a cirrose por MASH — entra em programa de vigilância para carcinoma hepatocelular (CHC), e o ultrassom abdominal, associado à alfafetoproteína (AFP) sérica, é o pilar dessa vigilância. A prática recomendada por sociedades como a AASLD é a repetição do exame a cada seis meses; estudos mostram que esse intervalo aumenta a detecção de CHC em estágio muito inicial em comparação com vigilância anual, sem benefício adicional relevante ao encurtar para intervalos trimestrais. É importante ter expectativas realistas quanto ao desempenho do método: a sensibilidade global do ultrassom para detectar CHC de qualquer tamanho, em mãos experientes, fica na faixa de 60 a 80%, mas cai para cerca de 45 a 60% quando o alvo é especificamente o CHC em estágio muito inicial — e a AFP isolada tem sensibilidade de apenas 47 a 64%, motivo pelo qual os dois testes são usados em conjunto, e não como alternativas.

Quando um nódulo é identificado na vigilância, o sistema US LI-RADS (atualizado em 2024 pelo American College of Radiology) padroniza a conduta: exames sem achados suspeitos são categorizados como US-1 (negativo, mantém vigilância semestral); nódulos menores que 10 mm, de qualquer ecogenicidade, que não sejam definitivamente benignos, são US-2 (subliminar), e devem ser reavaliados com ultrassom em intervalo curto, de três a seis meses; e observações de 10 mm ou mais, distorção parenquimatosa focal de 10 mm ou mais, ou trombose venosa nova são categorizadas como US-3 (positivo). Um exame US-3 exige caracterização adicional com tomografia computadorizada multifásica, ressonância magnética multifásica ou ultrassom com contraste (CEUS), seguindo os respectivos algoritmos diagnósticos de LI-RADS — uma proporção substancial desses pacientes, sobretudo os cirróticos, acabará com diagnóstico de CHC ou outra neoplasia. Nesse ponto, o CEUS tem papel especialmente útil como método complementar de caracterização, à beira do leito, quando a ressonância não está prontamente disponível ou é contraindicada — tema tratado em maior profundidade no artigo específico deste site sobre ultrassom com contraste.

Integrando tudo no protocolo prático

Na prática diária, um exame de ultrassom hepático voltado para MASLD hoje pode — e, sempre que o equipamento permitir, deveria — combinar quatro camadas de informação na mesma sessão: (1) avaliação morfológica em modo-B, incluindo contorno hepático, ecotextura e contraste hepatorrenal; (2) quando disponível, uma medida quantitativa de atenuação (ATI, UGAP ou equivalente) para estimar objetivamente o grau de esteatose; (3) elastografia por onda de cisalhamento ou encaminhamento para elastografia transitória, para estratificar o risco de fibrose avançada; e (4) rastreamento ativo de sinais de hipertensão portal e de nódulos focais, com aplicação do US LI-RADS sempre que a cirrose já estiver estabelecida. Esse protocolo em camadas não elimina a necessidade de biópsia hepática em todos os casos, mas reduz de forma substancial o número de pacientes que precisam ser submetidos a ela, concentrando o procedimento invasivo nos cenários de real indefinição diagnóstica.

O ponto central para quem pratica ultrassonografia é reconhecer os limites de cada camada: o modo-B triagem, mas não gradua; o CAP e o ATI/UGAP quantificam gordura, mas perdem precisão nos extremos; a elastografia estadia fibrose, mas pode ser confundida por congestão ou inflamação aguda; e a vigilância de nódulos depende de protocolo padronizado e de limiar baixo para encaminhar à caracterização com métodos de corte transversal. Usadas em conjunto, com interpretação criteriosa, essas ferramentas transformaram o ultrassom de um exame de triagem qualitativa em um verdadeiro instrumento de estadiamento longitudinal da MASLD.