eFAST: quando o ultrassom de trauma também olha para o tórax

Como a extensão torácica do FAST identifica pneumotórax e derrame pleural à beira do leito, com os sinais ultrassonográficos essenciais e a acurácia reportada na literatura.

O FAST clássico nasceu para responder a uma pergunta abdominal e pericárdica: há líquido livre onde não deveria haver? Mas o trauma raramente respeita fronteiras anatômicas, e boa parte dos pacientes politraumatizados tem também comprometimento torácico. Daí o eFAST — Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma —, que soma à avaliação tradicional a pesquisa dirigida de pneumotórax e hemotórax/derrame pleural, sem exigir muito mais do que alguns minutos adicionais de exame.

Técnica: avaliando o pneumotórax

A janela pulmonar é obtida posicionando o transdutor — linear de alta frequência ou convexo — no 2º ou 3º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, em orientação sagital. É a chamada janela anterior, onde o ar livre no espaço pleural tende a se acumular primeiro com o paciente em decúbito dorsal. O perfil formado pela costela–pleura–costela no modo B lembra a silhueta de um morcego com as asas abertas — o chamado sinal do morcego (bat sign) —, referência anatômica que confirma o correto posicionamento sobre a linha pleural.

Em condições normais, a pleura visceral desliza sobre a parietal a cada ciclo respiratório, gerando um brilho cintilante logo abaixo da linha pleural — descrito classicamente como o sinal das formigas marchando (ants marching sign). A presença de lung sliding, na prática, afasta pneumotórax naquele ponto examinado.

Ao congelar a imagem em modo M sobre a linha pleural, o padrão normal mostra uma textura granular abaixo da pleura, lembrando uma praia — o seashore sign. Na ausência de deslizamento pleural, sugestiva de pneumotórax, esse padrão se torna uma sucessão de linhas horizontais paralelas, o barcode sign (ou stratosphere sign).

O lung point é o ponto de transição entre a área de pulmão ainda aderido à parede torácica — com lung sliding presente — e a área de pulmão colabado, sem deslizamento. Quando identificado, é considerado 100% específico para pneumotórax; sua ausência, porém, não exclui o diagnóstico, já que pneumotórax volumosos podem não apresentar um ponto de transição visível no campo examinado.

Derrame pleural e hemotórax

A avaliação de hemotórax aproveita a mesma janela utilizada para as bases pulmonares no FAST abdominal — as janelas hepatorrenal e esplenorrenal, estendidas cranialmente acima do diafragma. O achado é a presença de uma coleção anecoica (ou hipoecoica, quando há coágulo) no espaço pleural, frequentemente associada ao sinal da coluna vertebral: a visualização da coluna acima do diafragma, normalmente obscurecida pelo ar do pulmão aerado.

Acurácia: o que mostra a literatura

Este é um dos pontos em que o eFAST se destaca de forma consistente na literatura, sobretudo porque a radiografia de tórax convencional tem baixa sensibilidade para pneumotórax anterior em paciente supino — justamente o cenário mais comum no trauma agudo. Um estudo prospectivo recente com pacientes hemodinamicamente estáveis vítimas de trauma toracoabdominal fechado encontrou, para as lesões torácicas identificadas pelo eFAST, sensibilidade de 87,2% (IC 95% 77,9–93,4%), especificidade de 100% (IC 95% 91,6–100%), valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 80,8%. Nesse mesmo estudo, o ultrassom identificou 68 de 78 lesões torácicas confirmadas, contra apenas 32 detectadas pela radiografia convencional — diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) —, e todo paciente que veio a necessitar de drenagem pleural ou laparotomia já apresentava achado positivo ao eFAST.

Para o pneumotórax especificamente, a literatura de emergência e cuidados críticos descreve de forma consistente o ultrassom como mais sensível e mais confiável do que o exame físico isolado, com a especificidade do lung point se aproximando de 100% quando presente — achado reforçado por revisões sistemáticas dedicadas à comparação entre ultrassom torácico e radiografia no diagnóstico de pneumotórax em ambiente de emergência.

Limitações

A ausência de lung sliding não é sinônimo de pneumotórax: aderências pleurais, fibrose pulmonar, intubação seletiva, apneia e enfisema subcutâneo também podem abolir o deslizamento pleural sem que haja ar livre no espaço pleural, por isso o achado deve sempre ser interpretado no contexto clínico. Pneumotórax posterior ou loculado pode não ser detectado pela janela anterior padrão, especialmente em paciente supino, e enfisema subcutâneo extenso pode impedir completamente a obtenção de uma janela acústica adequada. Assim como no FAST abdominal, o método é operador-dependente, e a curva de aprendizado para reconhecer com segurança lung point, barcode sign e derrames pequenos exige treinamento supervisionado.

Em um paciente politraumatizado instável, esperar por uma radiografia de tórax formal — muitas vezes tecnicamente limitada pelo decúbito dorsal e pela urgência do cenário — pode custar minutos preciosos. O eFAST, realizado à beira do leito em poucos minutos adicionais ao FAST tradicional, permite identificar pneumotórax e hemotórax clinicamente significativos praticamente em tempo real, orientando decisões como toracostomia, drenagem torácica ou priorização de transporte para a tomografia. Hoje, dominar seus sinais ultrassonográficos — bat sign, lung sliding, seashore/barcode sign, lung point — é considerado parte do padrão de avaliação inicial do paciente traumatizado em muitos protocolos internacionais.