CEUS: ultrassom com contraste na avaliação de perfusão e caracterização de lesões

O ultrassom com contraste (CEUS) usa microbolhas para mapear a perfusão em tempo real, apoiando o diagnóstico de lesões hepáticas, renais e vasculares sem radiação ou nefrotoxicidade.

O ultrassom com contraste, conhecido pela sigla CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound), é uma técnica que utiliza agentes microbolhados intravenosos para transformar o ultrassom convencional em um exame de perfusão dinâmica e em tempo real. Diferente dos meios de contraste iodados usados em tomografia computadorizada (TC) ou dos agentes à base de gadolínio usados em ressonância magnética (RM), os microbolhas de CEUS são compostas por um gás inerte (geralmente hexafluoreto de enxofre ou perfluorocarbono) envolto por uma casca lipídica ou proteica, com diâmetro médio próximo ao de uma hemácia.

Essa dimensão faz com que as microbolhas permaneçam confinadas ao espaço intravascular, funcionando como um marcador de pool sanguíneo puro — elas não se difundem para o interstício como os contrastes de TC/RM. O resultado é uma avaliação de perfusão em tempo real, com resolução temporal muito superior à das fases arterial/portal/tardia obtidas em TC ou RM, permitindo observar o enchimento e o lavado (wash-in/wash-out) de uma lesão continuamente, quadro a quadro, e não apenas em pontos fixos no tempo.

Segurança: sem nefrotoxicidade e sem radiação ionizante

Como as microbolhas são eliminadas por via respiratória (o gás é exalado pelos pulmões) e não pelos rins, o CEUS não apresenta o risco de nefropatia induzida por contraste associado aos meios iodados de TC, tampouco o risco de fibrose sistêmica nefrogênica ligado ao gadolínio em pacientes com disfunção renal grave. Também não há exposição à radiação ionizante, o que torna a técnica atrativa para exames seriados, população pediátrica, gestantes (quando indicado) e pacientes que necessitam de múltiplas reavaliações ao longo do tempo, como no seguimento oncológico.

Reações adversas graves são raras. Estudos de farmacovigilância em grandes coortes descrevem taxa de eventos anafilactoides muito baixa, inferior à observada com contrastes iodados de TC, o que permite o uso do CEUS mesmo em pacientes com história de reação alérgica a esses agentes. Ainda assim, como qualquer agente de contraste, exige disponibilidade de suporte para manejo de reações alérgicas no local do exame.

Princípios da avaliação de perfusão

Após a injeção intravenosa em bolus, o operador observa a lesão continuamente em modo de contraste de baixo índice mecânico, registrando o padrão de realce em três fases clássicas no fígado: arterial (aproximadamente 10 a 30 segundos após a injeção), portal (30 a 120 segundos) e tardia (a partir de 120 segundos até cerca de 4 a 6 minutos, dependendo do agente). A análise combina o momento de início do realce, sua intensidade em relação ao parênquima adjacente e, principalmente, o padrão e o tempo de lavado (washout), que costuma ser o elemento mais discriminativo entre lesões benignas e malignas.

De forma geral, lesões malignas tendem a apresentar washout mais precoce e mais acentuado, enquanto lesões benignas mantêm realce mais próximo ou igual ao do parênquima na fase tardia. Essa lógica é a base do sistema CEUS LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), desenvolvido pelo American College of Radiology especificamente para padronizar a caracterização de nódulos hepáticos em pacientes de risco para hepatocarcinoma (HCC), de forma análoga ao LI-RADS de TC/RM, mas com critérios próprios adaptados à cinética das microbolhas.

Caracterização de lesões hepáticas focais

O fígado é, de longe, a aplicação mais consolidada do CEUS. Hemangiomas tipicamente mostram realce nodular periférico globular na fase arterial com preenchimento centrípeto progressivo e persistência do realce nas fases tardias. A hiperplasia nodular focal (FNH) classicamente exibe realce arterial rápido e intenso, com padrão em roda de carroça (vasos centrais irradiando) e ausência de washout na fase tardia, refletindo sua origem hepatocitária benigna e a presença de células de Kupffer funcionantes. Já o HCC tende a mostrar hiperrealce arterial seguido de washout na fase portal ou tardia, e as metástases hepáticas geralmente mostram realce arterial em anel (rim-like) com washout precoce e marcado já na fase portal.

Uma meta-análise publicada em 2024 avaliando o CEUS LI-RADS modificado com Sonazoid (um agente de segunda geração com captação hepatoesplênica específica na fase de Kupffer) para diagnóstico de HCC encontrou sensibilidade combinada de 0,77 (IC 95%: 0,70–0,82), especificidade de 0,88 (IC 95%: 0,83–0,92) e área sob a curva ROC de 0,91 (IC 95%: 0,88–0,93) para a categoria LR-5. Os autores destacaram que, embora a sensibilidade seja razoável, os defeitos na fase de Kupffer funcionam melhor como achado acessório do que como critério isolado de diagnóstico definitivo. Outra revisão sistemática, publicada na Acta Radiologica em 2023, avaliando o LR-5 do CEUS de forma mais ampla, também confirmou especificidade satisfatória para o diagnóstico de HCC em pacientes de alto risco.

É importante destacar uma diferença crítica em relação ao CT/MRI LI-RADS: no CEUS, colangiocarcinomas e alguns HCCs pouco diferenciados podem mostrar washout muito precoce (nos primeiros 60 segundos) e marcado, um padrão que motivou a criação da categoria LR-M (probabilidade de malignidade não específica de HCC), justamente para sinalizar ao clínico que aquele padrão de realce levanta suspeita de tumor maligno não-HCC e pode exigir biópsia, mesmo em fígado cirrótico.

Lesões renais: cistos complexos e nódulos sólidos

No rim, o CEUS tem papel bem estabelecido na diferenciação entre massas císticas complexas e sólidas, sendo particularmente útil na aplicação da classificação de Bosniak em lesões indeterminadas identificadas em TC ou RM. A literatura mostra que o CEUS pode ser mais sensível que a ultrassonografia convencional e, em alguns cenários, comparável ou superior à TC para detectar septos finos, espessamento parietal sutil e realce de componentes sólidos, já que o realce das microbolhas é puramente intravascular e não sofre o efeito de volume parcial que pode mascarar realces discretos na TC.

Justamente por essa sensibilidade elevada, revisões recentes alertam para o risco de sobre-estadiamento (upstaging) quando os critérios de Bosniak desenhados para TC/RM são aplicados de forma direta ao CEUS: septos e realces muito sutis, visíveis apenas pela resolução temporal das microbolhas, podem elevar artificialmente a categoria de uma lesão. Por isso, propostas de um sistema Bosniak específico para CEUS vêm sendo discutidas na literatura, com o objetivo de recalibrar os limiares de espessamento septal/parietal e de realce para essa modalidade, reduzindo biópsias ou cirurgias desnecessárias em lesões que na prática têm baixo risco de malignidade.

Aplicações prostáticas: evidência ainda em consolidação

Na próstata, o CEUS tem sido estudado principalmente como guia para biópsia direcionada, com base no princípio de que áreas de câncer clinicamente significativo tendem a apresentar neoangiogênese e, portanto, realce mais precoce e intenso do que o tecido prostático normal. Uma meta-análise de 2022/2023 comparando biópsia guiada por CEUS versus biópsia sistemática convencional por ultrassom transretal encontrou sensibilidade combinada significativamente maior para o CEUS (razão de chances de aproximadamente 1,77), com vantagem ainda mais marcante na faixa de PSA entre 4 e 10 ng/mL (razão de chances em torno de 2,66) e maior detecção de doença clinicamente significativa (Gleason maior que 6).

Ainda assim, é importante ser honesto sobre o nível de evidência: a maioria dos estudos em CEUS prostático tem amostras moderadas, vem de centros especializados e frequentemente antecede a disseminação da ressonância multiparamétrica e do sistema PI-RADS, hoje o padrão de referência para triagem de câncer de próstata clinicamente significativo na maior parte dos serviços. O CEUS prostático permanece, portanto, uma ferramenta complementar e de uso mais restrito a centros com expertise específica, e não uma alternativa consolidada à RM multiparamétrica na prática clínica geral.

Aplicações vasculares: endoleaks e placa carotídea

Após o reparo endovascular de aneurisma de aorta (EVAR), o CEUS é uma ferramenta consolidada para a detecção de endoleaks (vazamentos de fluxo sanguíneo para o saco aneurismático fora da endoprótese), permitindo caracterizar o tipo de endoleak pela origem e direção do fluxo observado em tempo real. Meta-análises acumuladas ao longo da última década, incluindo revisões sistemáticas comparando CEUS à angiotomografia como padrão de referência, mostram desempenho diagnóstico consistentemente elevado do CEUS na detecção de endoleak, com a vantagem adicional de evitar exposição repetida à radiação e ao contraste iodado em pacientes que necessitam de vigilância por muitos anos após o procedimento.

Na doença carotídea, o CEUS permite avaliar a neovascularização intraplaca, um marcador de instabilidade e vulnerabilidade da placa aterosclerótica associado a maior risco de eventos cerebrovasculares. Uma revisão narrativa de 2023 descreve sensibilidade de 94% e valor preditivo positivo de 87% do CEUS para identificar placas vulneráveis do ponto de vista histológico, com sistemas de graduação visual (de 0 a 3) que correlacionam o grau de realce intraplaca com risco cardiovascular aumentado e maior recorrência de eventos isquêmicos em pacientes com AVC ou AIT prévios, embora os próprios autores reconheçam a necessidade de estudos prospectivos maiores para validação clínica ampla.

Seguimento oncológico e resposta ao tratamento

Uma das aplicações mais valiosas do CEUS no seguimento oncológico é a avaliação da resposta a terapias locorregionais do fígado, como ablação por radiofrequência ou micro-ondas e quimioembolização transarterial (TACE). Uma meta-análise de 2025 avaliando o desempenho do CEUS na predição de resposta terapêutica após ablação por radiofrequência em pacientes com HCC (13 estudos, 802 pacientes, 964 lesões) encontrou sensibilidade combinada de 0,88 (IC 95%: 0,80–0,93) e especificidade de 0,98 (IC 95%: 0,96–0,99) para detecção de tumor residual ou recorrente, com os autores concluindo que o método apresenta excelente desempenho diagnóstico e recomendando sua incorporação nos algoritmos de seguimento pós-ablação.

Essa capacidade de detectar precocemente a persistência de fluxo sanguíneo em uma área tratada — muitas vezes antes de haver alterações morfológicas evidentes na TC — permite reintervenção mais precoce em casos de ablação incompleta, além de reduzir o número de exames de TC/RM necessários ao longo do seguimento, com benefício direto de custo e de exposição cumulativa à radiação para pacientes que, no contexto oncológico, frequentemente já realizam múltiplos exames de imagem por outras indicações.

Vantagens práticas e limitações

Entre as vantagens práticas do CEUS estão a possibilidade de realização à beira do leito (inclusive em unidades de terapia intensiva, em pacientes instáveis para transporte), a repetibilidade quase ilimitada dentro do mesmo exame (a injeção de contraste pode ser repetida em minutos, caso a primeira janela acústica não tenha sido satisfatória), o custo geralmente inferior ao de TC ou RM com contraste, e a ausência de radiação e nefrotoxicidade já discutidas. Essas características tornam o CEUS particularmente valioso em pacientes com insuficiência renal, gestantes, crianças e pacientes que precisam de múltiplas reavaliações em curto intervalo de tempo.

As limitações, no entanto, são reais e merecem ser comunicadas com clareza. A disponibilidade dos agentes de contraste ultrassonográfico e a regulamentação de seu uso variam significativamente entre países — nos Estados Unidos, por exemplo, algumas indicações permanecem off-label ou restritas, enquanto na Europa e na Ásia o uso é mais amplamente estabelecido e regulamentado há mais tempo, inclusive para indicações extra-hepáticas. Isso gera variabilidade na experiência acumulada por operador e no acesso ao exame conforme a região. O CEUS também é operador-dependente, exigindo treinamento específico tanto na aquisição quanto na interpretação dos padrões de realce, e sua janela acústica pode ser limitada por obesidade, gases intestinais ou posição anatômica da lesão, assim como ocorre no ultrassom convencional.

Por fim, é fundamental reconhecer que o CEUS não substitui integralmente a TC ou a RM em todos os contextos de estadiamento oncológico: ele avalia uma lesão de cada vez, com campo de visão limitado, e não oferece uma visão panorâmica de todo o abdome ou tórax necessária para pesquisa de linfonodomegalias, metástases a distância ou avaliação vascular extensa em um único exame, como fazem os métodos seccionais. O papel do CEUS, portanto, é o de complementar — e frequentemente resolver problemas diagnósticos pontuais deixados por TC/RM inconclusivas — e não o de substituir esses métodos no estadiamento oncológico completo.

Em suma, o CEUS consolidou-se como uma ferramenta de perfusão em tempo real com evidência robusta em fígado (LI-RADS), papel bem estabelecido em rim e no seguimento vascular pós-EVAR, e aplicações promissoras, porém ainda em amadurecimento, em próstata e placa carotídea. Seu maior valor está em oferecer, sem radiação e sem risco renal, uma resposta dinâmica e imediata que complementa — e muitas vezes resolve — o que TC e RM deixam em aberto, desde que o exame seja realizado e interpretado por profissionais com treinamento específico na técnica.