Ecografía hepática avanzada en la investigación de la MASLD: esteatosis, fibrosis, cirrosis y nódulos

Una guía práctica y basada en evidencia sobre cómo el ultrasonido modo B, las técnicas cuantitativas de atenuación y la elastografía transformaron el rastreo y la estadificación de la MASLD.

La enfermedad hepática grasa es hoy la hepatopatía crónica más prevalente del mundo, y el ultrasonido sigue siendo el examen de primera línea para rastrearla, estadificarla y seguir sus complicaciones. Pero el papel del ultrasonido cambió mucho en los últimos años: dejó de ser solo el examen que dice si el hígado se ve 'brillante' y pasó a ofrecer, en muchos servicios, medidas cuantitativas de grasa y de rigidez hepática comparables, en desempeño, a la biopsia en escenarios seleccionados. Este artículo revisa lo que la evidencia actual respalda — y lo que aún no respalda — en el uso del ultrasonido avanzado en la investigación de la MASLD.

De NAFLD a MASLD: por qué cambió el nombre en 2023

En junio de 2023, un consenso multisocietario Delphi, publicado simultáneamente en revistas de hepatología y avalado por AASLD, EASL y otras sociedades globales, reemplazó 'enfermedad hepática grasa no alcohólica' (NAFLD) por 'enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica' (MASLD), y 'esteatohepatitis no alcohólica' (NASH) por MASH. El proceso involucró a más de 225 panelistas internacionales y logró un 97% de aprobación. El cambio no es solo semántico: el término antiguo definía la enfermedad por exclusión ('no alcohólica'), un lenguaje que muchos pacientes y clínicos consideraban estigmatizante e impreciso, ya que la mayoría de los casos está de hecho ligada a disfunción metabólica (obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia, hipertensión). La nueva nomenclatura también creó una categoría paraguas, 'enfermedad hepática esteatótica' (SLD), con subtipos como MASLD (esteatosis más al menos uno de cinco criterios cardiometabólicos), MetALD (MASLD con consumo intermedio de alcohol) y SLD criptogénica.

Para la práctica de imagen, la consecuencia es directa: los criterios ecográficos de esteatosis no cambiaron, pero el contexto clínico en que se interpretan sí — hoy se espera que el informe y la sospecha diagnóstica dialoguen con factores de riesgo metabólico (IMC, glucemia, perfil lipídico, presión arterial), y no solo con la ausencia de consumo relevante de alcohol.

Ecografía modo B: útil para el tamizaje, limitada para la gradación

Los signos clásicos de esteatosis en modo B son bien conocidos: aumento difuso de la ecogenicidad hepática ('hígado brillante'), pérdida de definición de las paredes de las venas porta, atenuación posterior del haz sonoro y, quizás el hallazgo más reproducible, el contraste hepatorrenal (hígado más ecogénico que la corteza renal adyacente en la misma ventana acústica). Un estudio de 2020 (Petzold et al.) usando equipos de alta gama e histología como estándar de oro encontró una sensibilidad de 75,6% y especificidad de 76,0% (AUROC 0,798) para detectar cualquier grado de esteatosis (S≥1), con un desempeño considerablemente mejor para esteatosis moderada a grave (S≥2): sensibilidad de 90,9%, especificidad de 64,6% y AUROC de 0,861. Es decir: el modo B es razonablemente bueno para no dejar pasar esteatosis relevante, pero tiene una tasa real de falso negativo para grasa leve, y ese desempeño depende fuertemente del equipo, la experiencia del examinador y el biotipo del paciente.

Sin embargo, la limitación más importante es otra: el modo B es esencialmente binario (hay o no hay esteatosis visible) y no cuantifica el contenido de grasa de forma confiable. No distingue bien esteatosis leve de moderada, no detecta esteatosis leve de forma consistente y no debe usarse de forma aislada para decidir conducta terapéutica o pronóstica en un paciente individual — para eso, las técnicas cuantitativas descritas a continuación tienen un papel complementario importante.

Cuantificación de grasa: CAP, ATI y UGAP

El parámetro de atenuación controlada (CAP), disponible en la plataforma FibroScan (elastografía transitoria por vibración controlada, VCTE), fue la primera tecnología ampliamente validada para estimar la grasa hepática de forma cuantitativa, midiendo la atenuación del ultrasonido en el mismo sitio donde se mide la rigidez hepática. Un metaanálisis de 2019 (7 a 9 estudios, más de 1.200 pacientes) mostró un desempeño decreciente según el grado de esteatosis evaluado: para detectar cualquier esteatosis (≥S1), sensibilidad de 87% y especificidad de 91% (AUROC 0,96); para esteatosis moderada (≥S2), sensibilidad de 85% y especificidad de 74% (AUROC 0,82); y para esteatosis grave (S3), sensibilidad de 76% y especificidad de solo 58% (AUROC 0,70). Los propios autores concluyeron que el CAP debe considerarse con cautela como sustituto de la biopsia, precisamente porque su poder discriminativo cae en los grados más avanzados.

En los últimos años, los fabricantes de equipos de ultrasonido convencional (no dedicados a la elastografía transitoria) desarrollaron sus propias técnicas de imagen de atenuación, aplicables durante un examen de ultrasonido abdominal de rutina, sin equipo adicional: Attenuation Imaging (ATI) y Ultrasound-Guided Attenuation Parameter (UGAP), entre otras marcas comerciales equivalentes. Estas técnicas colocan una región de interés bajo visión directa en modo B, evitando vasos y artefactos, y calculan el coeficiente de atenuación en dB/cm/MHz. Estudios que comparan el UGAP con la fracción de grasa por densidad de protones por resonancia magnética (MRI-PDFF), considerada hoy el estándar de referencia no invasivo más preciso, mostraron AUROC de 0,91, 0,90 y 0,88 para detectar esteatosis ≥S1, ≥S2 y S3 respectivamente, con buena correlación lineal con el PDFF (r≈0,77) y alta tasa de mediciones técnicamente válidas.

Elastografía: estadificando la fibrosis sin bisturí

Si la cuantificación de grasa ayuda a confirmar el diagnóstico de MASLD, es la evaluación de la fibrosis la que define el pronóstico del paciente — es el grado de fibrosis, no el de esteatosis, el que más se correlaciona con la mortalidad hepática y general. La elastografía transitoria (VCTE/FibroScan) y la elastografía por onda de corte (shear-wave elastography, disponible en muchos equipos de ultrasonido convencionales, en formas 2D-SWE y point-SWE) miden la velocidad de propagación de una onda mecánica en el parénquima hepático, convertida en rigidez expresada en kilopascales (kPa). Un esquema de estratificación de riesgo ampliamente usado en la práctica clínica de MASLD define: rigidez hepática por debajo de 8 kPa como bajo riesgo; entre 8 y 12 kPa como riesgo intermedio; y por encima de 12 kPa como alto riesgo, compatible con fibrosis avanzada probable. Este corte suele combinarse, en el tamizaje inicial en atención primaria, con puntajes serológicos como el FIB-4 (valores por debajo de 1,3 permiten seguimiento seguro sin elastografía).

Un metaanálisis reciente (2025) específicamente en pacientes con MASLD confirmó que la elastografía por onda de corte 2D en plataformas de ultrasonido tiene buena precisión diagnóstica para estadificar fibrosis significativa y avanzada, con un desempeño lo bastante consistente como para respaldar su uso como herramienta de exclusión de fibrosis significativa en poblaciones de riesgo, reduciendo la necesidad de derivación a biopsia hepática en ese subgrupo. Este es, en la práctica, el cambio más relevante de la última década: la combinación de un puntaje de riesgo clínico más elastografía permite hoy reservar la biopsia hepática para los casos de real incertidumbre diagnóstica.

Vale reforzar que la rigidez hepática puede estar falsamente elevada por causas no fibróticas — congestión hepática (insuficiencia cardíaca derecha), inflamación aguda (transaminasas muy elevadas), colestasis extrahepática y alimentación reciente — trampas que deben recordarse antes de asumir fibrosis avanzada a partir de un número aislado.

Reconociendo la cirrosis en el ultrasonido

Cuando la fibrosis progresa a cirrosis, el ultrasonido en modo B recupera un papel central, ahora morfológico. Los signos clásicos incluyen: contorno hepático nodular o irregular (mejor visualizado con transductores lineales de alta frecuencia sobre la superficie anterior del hígado), redistribución volumétrica con atrofia relativa del lóbulo derecho e hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral izquierdo (una razón caudado/lóbulo derecho aumentada es un signo indirecto clásico), heterogeneidad grosera del parénquima y, con frecuencia, aumento de la atenuación sonora por la fibrosis asociada. Estos signos morfológicos tienen alta especificidad pero sensibilidad variable para la cirrosis compensada e inicial, por lo que la elastografía sigue siendo el método no invasivo más robusto para confirmarla cuando la sospecha clínica es alta.

La evaluación de la cirrosis por ultrasonido siempre debe incluir la búsqueda activa de signos de hipertensión portal, que refuerzan el diagnóstico y señalan mayor riesgo de descompensación: esplenomegalia (el hallazgo indirecto más sensible), dilatación de la vena porta, pérdida de la variación respiratoria del flujo portal o flujo hepatofugal en Doppler, recanalización de la vena umbilical y circulación colateral (várices esofagogástricas, shunt esplenorrenal), además de ascitis en etapas más avanzadas.

Nódulos en el hígado cirrótico o esteatótico: cuándo investigar más

Todo paciente con cirrosis confirmada — independientemente de la etiología, incluida la cirrosis por MASH — entra en un programa de vigilancia para carcinoma hepatocelular (CHC), y el ultrasonido abdominal, junto con la alfafetoproteína (AFP) sérica, es el pilar de esa vigilancia. La práctica recomendada por sociedades como la AASLD es repetir el examen cada seis meses; los estudios muestran que este intervalo aumenta la detección de CHC en etapa muy inicial en comparación con la vigilancia anual, sin beneficio adicional relevante al acortarlo a intervalos trimestrales. La sensibilidad global del ultrasonido para detectar CHC de cualquier tamaño, en manos expertas, está entre 60 y 80%, pero cae a cerca de 45-60% cuando el objetivo es específicamente el CHC en etapa muy inicial — y la AFP aislada tiene una sensibilidad de solo 47 a 64%.

Cuando se identifica un nódulo en la vigilancia, el sistema US LI-RADS (actualizado en 2024 por el American College of Radiology) estandariza la conducta: los exámenes sin hallazgos sospechosos se categorizan como US-1 (negativo, se mantiene la vigilancia semestral); los nódulos menores de 10 mm, de cualquier ecogenicidad, que no sean definitivamente benignos, son US-2 (subumbral) y deben reevaluarse con ultrasonido en un intervalo corto de tres a seis meses; y las observaciones de 10 mm o más, la distorsión parenquimatosa focal de 10 mm o más, o la trombosis venosa nueva se categorizan como US-3 (positivo). Un examen US-3 requiere caracterización adicional con tomografía computarizada multifásica, resonancia magnética multifásica o ultrasonido con contraste (CEUS). En este punto, el CEUS tiene un papel especialmente útil como método complementario de caracterización cuando la resonancia no está disponible o está contraindicada.

Integrando todo en el protocolo práctico

En la práctica diaria, un examen de ultrasonido hepático enfocado en MASLD hoy puede — y, siempre que el equipo lo permita, debería — combinar cuatro capas de información en la misma sesión: (1) evaluación morfológica en modo B, incluyendo contorno hepático, ecotextura y contraste hepatorrenal; (2) cuando esté disponible, una medida cuantitativa de atenuación (ATI, UGAP o equivalente) para estimar objetivamente el grado de esteatosis; (3) elastografía por onda de corte o derivación a elastografía transitoria, para estratificar el riesgo de fibrosis avanzada; y (4) rastreo activo de signos de hipertensión portal y de nódulos focales, aplicando el US LI-RADS siempre que la cirrosis ya esté establecida. Este protocolo en capas no elimina la necesidad de biopsia hepática en todos los casos, pero reduce sustancialmente el número de pacientes que deben someterse a ella.

El punto central para quien practica ecografía es reconocer los límites de cada capa: el modo B tamiza, pero no gradúa; el CAP y el ATI/UGAP cuantifican grasa, pero pierden precisión en los extremos; la elastografía estadifica la fibrosis, pero puede confundirse por congestión o inflamación aguda; y la vigilancia de nódulos depende de un protocolo estandarizado y un umbral bajo para derivar a caracterización con métodos de corte transversal. Usadas en conjunto, con interpretación cuidadosa, estas herramientas transformaron el ultrasonido de un examen de tamizaje cualitativo en un verdadero instrumento de estadificación longitudinal de la MASLD.