FAST: la búsqueda dirigida de líquido libre en el paciente politraumatizado

Indicaciones, técnica de las cuatro ventanas y qué muestra la literatura sobre la precisión del protocolo FAST en el triaje del trauma abdominal y torácico.

Pocos protocolos de ecografía point-of-care han cambiado tanto la rutina de la sala de emergencias como el FAST — Focused Assessment with Sonography for Trauma. En pocos minutos, a la cabecera del paciente, el examen ayuda a responder una pregunta que puede definir la conducta en un paciente inestable: ¿hay sangre libre en una cavidad que esté explicando el shock?

Indicaciones y qué responde el examen

El FAST es un protocolo ecográfico rápido y no invasivo, diseñado para rastrear hemoperitoneo y hemopericardio en víctimas de trauma abdominal y/o torácico, cerrado o penetrante. A diferencia de una ecografía abdominal completa, no pretende caracterizar órganos: responde a una pregunta binaria y dirigida: ¿hay o no líquido libre donde se acumularía primero? Es también un componente central del protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension), usado en la investigación del shock indiferenciado. No existe contraindicación absoluta al examen — la salvedad práctica es no permitir que su realización retrase las maniobras de reanimación en un paciente crítico; el FAST se realiza junto con la estabilización, no en su lugar.

Las cuatro ventanas del FAST

En el cuadrante superior derecho, la sonda se coloca entre los espacios intercostales 8º y 11º, en la línea axilar media/posterior, para evaluar el receso hepatorrenal (bolsa de Morison), la corredera parietocólica derecha y el espacio hepatodiafragmático. Es históricamente la ventana más sensible para detectar pequeñas cantidades de líquido en decúbito supino, aunque estudios más recientes sugieren que el margen caudal del lóbulo hepático izquierdo puede tener una sensibilidad aún mayor para volúmenes pequeños.

La ventana subxifoidea/subcostal evalúa el saco pericárdico en busca de derrame, y es la más sensible y específica de todo el protocolo: la ecografía detecta volúmenes tan pequeños como 20 mL de líquido pericárdico, y un taponamiento traumático puede instalarse con apenas 50 a 100 mL, dado el bajo grado de distensibilidad del pericardio en la fase aguda.

El cuadrante superior izquierdo se examina con un posicionamiento similar al del CSD, pero más posterior y craneal, evaluando el receso esplenorrenal, el espacio subfrénico y la corredera parietocólica izquierda.

En la ventana suprapúbica, la sonda se coloca inmediatamente craneal a la sínfisis del pubis, con la vejiga llena sirviendo de ventana acústica. Evalúa la bolsa rectovesical en el hombre y las bolsas rectouterina (fondo de saco de Douglas) y vesicouterina en la mujer — los recesos más declives, y por ello más sensibles, de la cavidad peritoneal en posición supina.

Qué cuenta como hallazgo positivo

El hallazgo positivo es la presencia de líquido libre anecoico —a veces con detritos o tabicaciones, que sugieren sangre coagulada— en los recesos evaluados. Es importante recordar que el FAST no diferencia la naturaleza del líquido: sangre, orina, ascitis o líquido de diálisis peritoneal pueden verse de forma similar en la ecografía, lo que exige una correlación clínica cuidadosa.

Precisión: qué muestra la literatura

Las cifras varían según la población estudiada —paciente hemodinámicamente estable o inestable— y la experiencia del operador, pero algunos valores se reportan de forma consistente: sensibilidad general entre 85% y 96%, con especificidad superior al 98%; en pacientes hipotensos, la sensibilidad se acerca al 100%. La ventana pericárdica aislada alcanza sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, lo que la convierte en la más confiable de todo el protocolo.

Un estudio prospectivo reciente en pacientes hemodinámicamente estables con trauma toracoabdominal cerrado reforzó estas cifras para las lesiones abdominales: sensibilidad del 95,8% (IC 95% 85,7–99,5%), especificidad del 100% (IC 95% 94,9–100%), valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 97,3%. En la práctica, esto significa que un FAST positivo, en este escenario, prácticamente confirma la lesión, mientras que un FAST negativo tiene un alto valor para descartarla, pero no la excluye con seguridad absoluta.

Limitaciones del método

Ningún protocolo de tamizaje es infalible. Se estima que se necesitan entre 150 y 200 mL de líquido intraperitoneal libre para una detección confiable, lo que significa que un FAST negativo no descarta una lesión de órgano sólido con sangrado aún contenido o de pequeño volumen. Las hemorragias más tardías, con sangre ya coagulada, pueden presentar ecogenicidad mixta y pasar desapercibidas (falso negativo); la ascitis previa, el líquido de diálisis peritoneal, el quiste ovárico roto y el embarazo ectópico roto son diagnósticos diferenciales importantes de falso positivo. El método tampoco evalúa adecuadamente el retroperitoneo, no diferencia sangre de orina en trauma pélvico grave, y es operador-dependiente: la obesidad, el gas intestinal, el enfisema subcutáneo, el neumoperitoneo y el neumomediastino pueden limitar la ventana acústica.

Por eso, en caso de duda o de examen inicial negativo con alta sospecha clínica, repetir el FAST de forma seriada es una conducta validada, y muchas veces más costo-efectiva que pasar directamente a la tomografía en todo paciente estable. El transductor convexo (2–5 MHz) es el estándar para el examen; los operadores entrenados lo realizan completo en menos de cinco minutos, y la literatura asocia ese tiempo reducido a un menor tiempo hasta la intervención quirúrgica, menor tiempo de internación y menor número de tomografías y lavados peritoneales diagnósticos innecesarios.

El FAST no sustituye a la tomografía computarizada ni al juicio clínico: es, ante todo, una herramienta de triaje rápido que orienta la siguiente decisión: observar, repetir el examen, indicar una tomografía o llevar al paciente directamente al quirófano. Conocer bien sus cuatro ventanas, sus hallazgos normales y patológicos, y sobre todo sus límites, es lo que convierte a este protocolo simple en una herramienta clínica poderosa.