eFAST: cuándo la ecografía de trauma también mira el tórax

Cómo la extensión torácica del FAST identifica neumotórax y derrame pleural a la cabecera del paciente, con los signos ecográficos esenciales y la precisión reportada en la literatura.

El FAST clásico nació para responder una pregunta abdominal y pericárdica: ¿hay líquido libre donde no debería haberlo? Pero el trauma rara vez respeta las fronteras anatómicas, y buena parte de los pacientes politraumatizados también presenta compromiso torácico. De ahí el eFAST — Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma —, que suma a la evaluación tradicional la búsqueda dirigida de neumotórax y hemotórax/derrame pleural, sin exigir mucho más que algunos minutos adicionales de examen.

Técnica: evaluación del neumotórax

La ventana pulmonar se obtiene colocando el transductor — lineal de alta frecuencia o convexo — en el 2º o 3º espacio intercostal, en la línea medioclavicular, en orientación sagital. Es la llamada ventana anterior, donde el aire libre en el espacio pleural tiende a acumularse primero con el paciente en decúbito supino. El perfil formado por costilla–pleura–costilla en modo B recuerda la silueta de un murciélago con las alas abiertas — el llamado signo del murciélago (bat sign) —, referencia anatómica que confirma el correcto posicionamiento sobre la línea pleural.

En condiciones normales, la pleura visceral desliza sobre la parietal en cada ciclo respiratorio, generando un brillo centelleante justo por debajo de la línea pleural — descrito clásicamente como el signo de las hormigas marchando (ants marching sign). La presencia de lung sliding, en la práctica, descarta neumotórax en ese punto examinado.

Al congelar la imagen en modo M sobre la línea pleural, el patrón normal muestra una textura granular por debajo de la pleura, que recuerda a una playa — el seashore sign. En ausencia de deslizamiento pleural, sugestivo de neumotórax, ese patrón se convierte en una sucesión de líneas horizontales paralelas, el barcode sign (o stratosphere sign).

El lung point es el punto de transición entre el área de pulmón aún adherido a la pared torácica — con lung sliding presente — y el área de pulmón colapsado, sin deslizamiento. Cuando se identifica, se considera 100% específico para neumotórax; su ausencia, sin embargo, no excluye el diagnóstico, ya que los neumotórax voluminosos pueden no presentar un punto de transición visible en el campo examinado.

Derrame pleural y hemotórax

La evaluación de hemotórax aprovecha la misma ventana utilizada para las bases pulmonares en el FAST abdominal — las ventanas hepatorrenal y esplenorrenal, extendidas cranealmente por encima del diafragma. El hallazgo es la presencia de una colección anecoica (o hipoecoica, cuando hay coágulo) en el espacio pleural, frecuentemente asociada al signo de la columna vertebral: la visualización de la columna por encima del diafragma, normalmente oscurecida por el aire del pulmón aireado.

Precisión: qué muestra la literatura

Este es uno de los puntos en los que el eFAST se destaca de forma consistente en la literatura, sobre todo porque la radiografía de tórax convencional tiene baja sensibilidad para el neumotórax anterior en el paciente en decúbito supino — justamente el escenario más común en el trauma agudo. Un estudio prospectivo reciente con pacientes hemodinámicamente estables víctimas de trauma toracoabdominal cerrado encontró, para las lesiones torácicas identificadas por el eFAST, una sensibilidad del 87,2% (IC 95% 77,9–93,4%), especificidad del 100% (IC 95% 91,6–100%), valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 80,8%. En ese mismo estudio, la ecografía identificó 68 de 78 lesiones torácicas confirmadas, frente a solo 32 detectadas por la radiografía convencional — diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) —, y todo paciente que llegó a necesitar drenaje pleural o laparotomía ya presentaba un hallazgo positivo en el eFAST.

Para el neumotórax en particular, la literatura de emergencias y cuidados críticos describe de forma consistente a la ecografía como más sensible y más confiable que el examen físico aislado, con una especificidad del lung point cercana al 100% cuando está presente — hallazgo reforzado por revisiones sistemáticas dedicadas a comparar la ecografía torácica con la radiografía en el diagnóstico de neumotórax en el entorno de emergencias.

Limitaciones

La ausencia de lung sliding no es sinónimo de neumotórax: las adherencias pleurales, la fibrosis pulmonar, la intubación selectiva, la apnea y el enfisema subcutáneo también pueden abolir el deslizamiento pleural sin que haya aire libre en el espacio pleural, por lo que el hallazgo siempre debe interpretarse en el contexto clínico. Un neumotórax posterior o loculado puede no ser detectado por la ventana anterior estándar, especialmente en el paciente en decúbito supino, y el enfisema subcutáneo extenso puede impedir por completo la obtención de una ventana acústica adecuada. Al igual que en el FAST abdominal, el método es operador-dependiente, y la curva de aprendizaje para reconocer con seguridad el lung point, el barcode sign y los derrames pequeños exige un entrenamiento supervisado.

En un paciente politraumatizado inestable, esperar una radiografía de tórax formal —a menudo técnicamente limitada por el decúbito supino y la urgencia del escenario— puede costar minutos preciosos. El eFAST, realizado a la cabecera del paciente en apenas unos minutos adicionales al FAST tradicional, permite identificar neumotórax y hemotórax clínicamente significativos prácticamente en tiempo real, orientando decisiones como toracostomía, drenaje torácico o priorización del traslado a la tomografía. Hoy, dominar sus signos ecográficos —bat sign, lung sliding, seashore/barcode sign, lung point— se considera parte del estándar de evaluación inicial del paciente traumatizado en muchos protocolos internacionales.