CEUS: ecografía con contraste para evaluación de perfusión y caracterización de lesiones

La ecografía con contraste (CEUS) usa microburbujas para mapear la perfusión en tiempo real, ayudando al diagnóstico de lesiones hepáticas, renales y vasculares sin radiación ni nefrotoxicidad.

La ecografía con contraste, conocida por la sigla CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound), es una técnica que utiliza agentes de microburbujas intravenosos para convertir la ecografía convencional en un estudio de perfusión dinámico y en tiempo real. A diferencia de los contrastes yodados usados en tomografía computarizada (TC) o de los agentes basados en gadolinio usados en resonancia magnética (RM), las microburbujas de CEUS están compuestas por un núcleo de gas inerte (generalmente hexafluoruro de azufre o un perfluorocarbono) envuelto en una cubierta lipídica o proteica, con un diámetro cercano al de un glóbulo rojo.

Este tamaño mantiene a las microburbujas confinadas estrictamente al espacio intravascular, funcionando como un marcador puro del pool sanguíneo — a diferencia del contraste de TC o RM, no se difunden hacia el intersticio. El resultado es una evaluación de perfusión en tiempo real, con una resolución temporal muy superior a las fases arterial, portal y tardía fijas obtenidas en TC o RM, permitiendo observar de forma continua, cuadro a cuadro, el llenado y el lavado (wash-in/wash-out) de una lesión.

Seguridad: sin nefrotoxicidad y sin radiación ionizante

Dado que las microburbujas se eliminan por vía respiratoria (el gas se exhala por los pulmones) y no por los riñones, el CEUS no presenta el riesgo de nefropatía inducida por contraste asociado a los agentes yodados de TC, ni el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica vinculado al gadolinio en pacientes con disfunción renal grave. Tampoco hay exposición a radiación ionizante, lo que hace atractiva la técnica para estudios seriados, población pediátrica, embarazadas (cuando está indicado) y pacientes que necesitan múltiples reevaluaciones a lo largo del tiempo, como en el seguimiento oncológico.

Las reacciones adversas graves son raras. Los estudios de farmacovigilancia en grandes cohortes describen una tasa de eventos anafilactoides muy baja, inferior a la observada con contrastes yodados de TC, lo que permite usar el CEUS incluso en pacientes con antecedente de reacción alérgica a esos agentes. Aun así, como con cualquier medio de contraste, se requiere disponibilidad de soporte para el manejo de reacciones alérgicas en el lugar del examen.

Principios de la evaluación de la perfusión

Tras la inyección intravenosa en bolo, el operador observa la lesión de forma continua en modo de contraste de bajo índice mecánico, registrando el patrón de realce en tres fases clásicas en el hígado: arterial (aproximadamente 10 a 30 segundos tras la inyección), portal (30 a 120 segundos) y tardía (desde 120 segundos hasta unos 4 a 6 minutos, según el agente). El análisis combina el momento de inicio del realce, su intensidad respecto al parénquima adyacente y, sobre todo, el patrón y el tiempo de lavado (washout), que suele ser el elemento más discriminativo entre lesiones benignas y malignas.

En general, las lesiones malignas tienden a mostrar un lavado más precoz y más marcado, mientras que las lesiones benignas mantienen un realce similar o igual al del parénquima en la fase tardía. Esta lógica es la base del sistema CEUS LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), desarrollado por el American College of Radiology específicamente para estandarizar la caracterización de nódulos hepáticos en pacientes con riesgo de hepatocarcinoma (HCC), de forma análoga al LI-RADS de TC/RM, pero con criterios propios adaptados a la cinética de las microburbujas.

Caracterización de lesiones hepáticas focales

El hígado es, con diferencia, la aplicación más consolidada del CEUS. Los hemangiomas típicamente muestran un realce nodular periférico globular en la fase arterial con relleno centrípeto progresivo y persistencia del realce en las fases tardías. La hiperplasia nodular focal (FNH) exhibe clásicamente un realce arterial rápido e intenso, con un patrón en rueda de carro (vasos centrales irradiando) y ausencia de lavado en la fase tardía, reflejando su origen hepatocitario benigno y la presencia de células de Kupffer funcionantes. El HCC, por su parte, tiende a mostrar hiperrealce arterial seguido de lavado en la fase portal o tardía, y las metástasis hepáticas suelen mostrar realce arterial en anillo (rim-like) con lavado precoz y marcado ya en la fase portal.

Un metaanálisis publicado en 2024 que evaluó el CEUS LI-RADS modificado con Sonazoid (un agente de segunda generación con captación hepatoesplénica específica en la fase de Kupffer) para el diagnóstico de HCC encontró una sensibilidad combinada de 0,77 (IC 95%: 0,70–0,82), especificidad de 0,88 (IC 95%: 0,83–0,92) y un área bajo la curva ROC de 0,91 (IC 95%: 0,88–0,93) para la categoría LR-5. Los autores destacaron que, aunque la sensibilidad es razonable, los defectos en la fase de Kupffer funcionan mejor como hallazgo accesorio que como criterio aislado de diagnóstico definitivo. Otra revisión sistemática, publicada en Acta Radiologica en 2023, que evaluó el LR-5 del CEUS de forma más amplia, también confirmó una especificidad satisfactoria para el diagnóstico de HCC en pacientes de alto riesgo.

Es importante destacar una diferencia crítica respecto al LI-RADS de TC/RM: en el CEUS, el colangiocarcinoma y algunos HCC poco diferenciados pueden mostrar un lavado muy precoz (en los primeros 60 segundos) y marcado, un patrón que motivó la creación de la categoría LR-M (probabilidad de malignidad no específica de HCC), precisamente para alertar al clínico de que ese patrón de realce genera sospecha de tumor maligno no HCC y puede requerir biopsia, incluso en hígado cirrótico.

Lesiones renales: quistes complejos y nódulos sólidos

En el riñón, el CEUS tiene un papel bien establecido en la diferenciación entre masas quísticas complejas y sólidas, siendo particularmente útil para aplicar la clasificación de Bosniak en lesiones indeterminadas identificadas en TC o RM. La literatura muestra que el CEUS puede ser más sensible que la ecografía convencional y, en algunos escenarios, comparable o superior a la TC para detectar septos finos, engrosamiento parietal sutil y realce de componentes sólidos, ya que el realce de las microburbujas es puramente intravascular y no sufre el efecto de volumen parcial que puede enmascarar realces discretos en la TC.

Precisamente por esa alta sensibilidad, revisiones recientes advierten del riesgo de sobreestadificación (upstaging) cuando los criterios de Bosniak diseñados para TC/RM se aplican directamente al CEUS: septos y realces muy sutiles, visibles solo gracias a la resolución temporal de las microburbujas, pueden elevar artificialmente la categoría de una lesión. Por eso se han discutido en la literatura propuestas de un sistema Bosniak específico para CEUS, con el objetivo de recalibrar los umbrales de engrosamiento septal/parietal y de realce para esta modalidad, reduciendo biopsias o cirugías innecesarias en lesiones que en la práctica tienen bajo riesgo de malignidad.

Aplicaciones prostáticas: evidencia aún en consolidación

En la próstata, el CEUS se ha estudiado principalmente como guía para biopsia dirigida, basándose en el principio de que las áreas de cáncer clínicamente significativo tienden a presentar neoangiogénesis y, por lo tanto, un realce más precoz e intenso que el tejido prostático normal. Un metaanálisis de 2022/2023 que comparó la biopsia guiada por CEUS frente a la biopsia sistemática convencional por ecografía transrectal encontró una sensibilidad combinada significativamente mayor para el CEUS (razón de momios de aproximadamente 1,77), con una ventaja aún más marcada en el rango de PSA entre 4 y 10 ng/mL (razón de momios en torno a 2,66) y mayor detección de enfermedad clínicamente significativa (Gleason mayor de 6).

Aun así, es importante ser honestos sobre el nivel de evidencia: la mayoría de los estudios de CEUS prostático tienen muestras moderadas, provienen de centros especializados y a menudo son anteriores a la difusión de la resonancia multiparamétrica y del sistema PI-RADS, hoy el estándar de referencia para el cribado del cáncer de próstata clínicamente significativo en la mayoría de los servicios. El CEUS prostático sigue siendo, por lo tanto, una herramienta complementaria y de uso más restringido a centros con experiencia específica, y no una alternativa consolidada a la RM multiparamétrica en la práctica clínica general.

Aplicaciones vasculares: endofugas y placa carotídea

Tras la reparación endovascular de aneurisma de aorta (EVAR), el CEUS es una herramienta consolidada para la detección de endofugas (endoleaks, fugas de flujo sanguíneo hacia el saco aneurismático fuera de la endoprótesis), permitiendo caracterizar el tipo de endofuga por el origen y la dirección del flujo observado en tiempo real. Metaanálisis acumulados durante la última década, incluidas revisiones sistemáticas que comparan el CEUS con la angiotomografía como estándar de referencia, muestran un desempeño diagnóstico consistentemente alto del CEUS en la detección de endofugas, con la ventaja adicional de evitar la exposición repetida a radiación y contraste yodado en pacientes que requieren vigilancia durante muchos años tras el procedimiento.

En la enfermedad carotídea, el CEUS permite evaluar la neovascularización intraplaca, un marcador de inestabilidad y vulnerabilidad de la placa aterosclerótica asociado a un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares. Una revisión narrativa de 2023 describe una sensibilidad del 94% y un valor predictivo positivo del 87% del CEUS para identificar placas vulnerables desde el punto de vista histológico, con sistemas de graduación visual (de 0 a 3) que correlacionan el grado de realce intraplaca con un mayor riesgo cardiovascular y mayor recurrencia de eventos isquémicos en pacientes con ictus o AIT previos, aunque los propios autores reconocen la necesidad de estudios prospectivos más amplios para una validación clínica extensa.

Seguimiento oncológico y respuesta al tratamiento

Una de las aplicaciones más valiosas del CEUS en el seguimiento oncológico es la evaluación de la respuesta a terapias locorregionales del hígado, como la ablación por radiofrecuencia o microondas y la quimioembolización transarterial (TACE). Un metaanálisis de 2025 que evaluó el desempeño del CEUS en la predicción de la respuesta terapéutica tras ablación por radiofrecuencia en pacientes con HCC (13 estudios, 802 pacientes, 964 lesiones) encontró una sensibilidad combinada de 0,88 (IC 95%: 0,80–0,93) y una especificidad de 0,98 (IC 95%: 0,96–0,99) para la detección de tumor residual o recurrente, concluyendo los autores que el método presenta un excelente desempeño diagnóstico y recomendando su incorporación en los algoritmos de seguimiento posablación.

Esta capacidad de detectar precozmente la persistencia de flujo sanguíneo en un área tratada —muchas veces antes de que existan cambios morfológicos evidentes en la TC— permite una reintervención más temprana en casos de ablación incompleta, además de reducir el número de exámenes de TC/RM necesarios a lo largo del seguimiento, con el beneficio directo de menor costo y menor exposición acumulada a la radiación para pacientes que, en el contexto oncológico, frecuentemente ya se someten a múltiples estudios de imagen por otras indicaciones.

Ventajas prácticas y limitaciones

Entre las ventajas prácticas del CEUS están la posibilidad de realizarlo a pie de cama (incluso en unidades de cuidados intensivos, en pacientes inestables para el traslado), la repetibilidad casi ilimitada dentro del mismo estudio (la inyección de contraste puede repetirse en minutos si la primera ventana acústica no fue satisfactoria), el costo generalmente inferior al de la TC o la RM con contraste, y la ausencia de radiación y nefrotoxicidad ya comentadas. Estas características hacen que el CEUS sea particularmente valioso en pacientes con insuficiencia renal, embarazadas, niños y pacientes que necesitan múltiples reevaluaciones en un corto intervalo de tiempo.

Las limitaciones, sin embargo, son reales y merecen comunicarse con claridad. La disponibilidad de los agentes de contraste ecográfico y la regulación de su uso varían significativamente entre países: en Estados Unidos, por ejemplo, algunas indicaciones siguen siendo off-label o restringidas, mientras que en Europa y Asia el uso está más ampliamente establecido y regulado desde hace más tiempo, incluso para indicaciones extrahepáticas. Esto genera variabilidad en la experiencia acumulada por operador y en el acceso al estudio según la región. El CEUS también es operador-dependiente, requiriendo entrenamiento específico tanto en la adquisición como en la interpretación de los patrones de realce, y su ventana acústica puede estar limitada por obesidad, gas intestinal o la posición anatómica de la lesión, igual que ocurre en la ecografía convencional.

Por último, es fundamental reconocer que el CEUS no sustituye por completo a la TC o la RM en todos los contextos de estadificación oncológica: evalúa una lesión a la vez, con un campo de visión limitado, y no ofrece la visión panorámica de todo el abdomen o tórax necesaria para buscar adenopatías, metástasis a distancia o una evaluación vascular extensa en un único estudio, como sí hacen los métodos seccionales. El papel del CEUS es, por tanto, complementario —resolviendo con frecuencia un problema diagnóstico puntual dejado por una TC/RM no concluyente— y no el de sustituir a esos métodos en la estadificación oncológica completa.

En resumen, el CEUS se ha consolidado como una herramienta de perfusión en tiempo real con evidencia robusta en el hígado (LI-RADS), un papel bien establecido en el riñón y en el seguimiento vascular tras EVAR, y aplicaciones prometedoras, aunque aún en maduración, en próstata y placa carotídea. Su mayor valor radica en ofrecer, sin radiación ni riesgo renal, una respuesta dinámica e inmediata que complementa —y muchas veces resuelve— lo que la TC y la RM dejan sin resolver, siempre que el estudio sea realizado e interpretado por profesionales con formación específica en la técnica.